본인부담상한제 환급은 국민들의 과도한 의료비 부담을 실질적으로 경감해주는 핵심 제도입니다. 1년에 걸쳐 본인이 건강보험 급여 항목에서 부담한 의료비가 설정된 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 건강보험공단에서 돌려받거나 즉시 감면받을 수 있습니다. 본 제도는 매년 140만 명 이상의 국민에게 환급 혜택을 제공하며, 2025년에는 1인당 평균 131만 원이 지급되고 있습니다. 아래글에서는 본인부담상한제 환급 신청 및 대상자를 안내드리겠습니다.
본인부담상한제 개요
본인부담상한제는 국민이 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비(비급여 및 선별급여 제외)가, 가입자의 소득 수준 등에 따라 정해진 개인별 상한금액을 초과할 경우, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하거나 환급해 주는 제도입니다.
- 의료비 부담 완화: 고액 의료비로 인한 가계 파탄 방지
- 의료 형평성 제고: 소득 수준에 따른 차등 적용으로 저소득층 보호 강화
- 의료접근성 향상: 경제적 이유로 인한 치료 포기 방지
- 사회 안전망 구축: 중증질환 및 장기 치료 환자에 대한 실질적 지원
연간 본인이 낸 부담금이 자신의 소득분위 등으로 정해진 상한을 넘어설 경우, 그 초과분을 돌려받거나 부담을 면할 수 있습니다. 본 제도는 단순 많이 진료받은 사람 뿐이 아닌 소득이 낮거나 고령자들이 생각하지 못했던 의료비 부담을 겪을 때 도움이 될 수 있도록 의료비 부담 경감 제도로 볼 수 있습니다.
본인부담 상한제 환급 대상자 및 적용 범위
누가 이 제도의 대상인지, 어떤 의료비가 포함되는지 구체적으로 알아보겠습니다.
1) 대상자
- 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 가입자 또는 피부양자로서 건강보험 급여 적용 진료를 받은 자
- 해당 연도 본인의 ‘건강보험 적용 본인부담금’이 소득분위에 따라 정해진 개인별 본인부담상한액을 초과한 자
- 비급여, 상급병실료차액, 선택진료비 등은 포함되지 않습니다. 즉, 급여진료 본인부담금만 합산 대상으로 인정됩니다.
2) 포함 및 제외 항목
- 포함 항목: 건강보험 급여 항목 중 본인이 부담한 비용 (예: 진료비, 처방약 일부, 검사비 일부 등)
- 제외 항목: 비급여 진료비, 선택진료비, 상급병실료 차액, 선별급여 등 – 이들 항목은 상한제 적용 대상에서 제외됩니다.
3) 적용 범위의 유의사항
- 여러 병원이나 여러 기관에서 진료를 받아도 연간 본인부담금을 모두 합산하여 적용합니다.
- 다만, ‘사전급여’ 방식이 적용되는 경우에는 동일 요양기관 내에서 연간 부담금이 최고 상한액을 넘었을 때 병원이 공단에 직접 청구하는 방식입니다.
소득분위별 상한액 기준표
본인부담상한제의 상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 차등 적용되는 것이 특징입니다. 이 제도는 저소득층의 의료비 부담을 최소화하는 동시에, 고소득층에는 합리적인 부담 원칙을 부과하여 사회적 형평성을 강화하는 역할을 합니다. 2025년 기준으로 소득 분위별 환급 상한액은 물가변동률과 의료비 증가 상황을 반영하여 매년 조정되어, 실제 환급 대상자에게 더욱 공정하고 적합한 지원이 이루어지도록 설계되었습니다.
| 소득 분위 | 본인부담상한액(원) | 요양병원 120일 초과 시 상한액(원) |
|---|---|---|
| 1분위 (최저소득자) | 890,000 | 1,410,000 |
| 2~3분위 | 1,100,000 | 1,780,000 |
| 4~5분위 | 1,700,000 | 2,400,000 |
| 6~7분위 | 3,200,000 | 3,960,000 |
| 8분위 | 4,370,000 | 5,690,000 |
| 9분위 | 5,250,000 | 6,840,000 |
| 10분위 (고소득자) | 8,260,000 | 10,740,000 |
*표의 기준: 2025년 진료분, 국민건강보험공단 및 보건복지부 공식 자료 기반.
본 표는 국민건강보험료 연평균 납부액 기준으로 산정된 것으로, 환급 대상 여부는 해당 진료 연도 내 본인부담금 합산이 분위별 상한액을 초과하는 경우입니다. 요양병원 장기 입원의 경우(120일 초과)는 별도의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
본인부담상한제 환급 신청 및 지급 절차
1) 지급 방식
- 사전급여(병원 직접 청구 방식)
- 동일 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘었을 경우,
해당 요양기관이 공단에 직접 청구하여 환자에게 추가 부담을 시키지 않는 방식입니다.
- 동일 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘었을 경우,
- 사후환급(가입자 직접 신청 방식)
- 여러 병원 또는 기관을 이용했거나 병원이 상한액 초과 여부를 판단하지 못한 경우,
가입자가 연간 지출한 부담금이 개인별 상한액을 넘었음을 공단이 확인한 뒤 신청하여 환급 받는 방식입니다.
- 여러 병원 또는 기관을 이용했거나 병원이 상한액 초과 여부를 판단하지 못한 경우,
2) 신청 절차
- 공단이 지급 대상자에게 안내문을 발송 (2024년 기준 8월 28일부터 발송 시작)
- 대상자는 안내문을 확인한 뒤 다음 방법 중 하나로 신청
- 공단 홈페이지 회원‧비회원 로그인 → 환급금 조회 및 신청
- 모바일 앱(예: The건강보험)
- 전화, 팩스, 우편, 또는 공단 지사 방문 신청
- 신청서를 제출하고 지급동의계좌를 등록한 경우 별도 신청 없이 자동 지급되기도 합니다.
3) 지급 시기 및 방법
- 지급은 신청서 접수 이후 공단이 처리하여 본인 명의의 계좌로 입금됩니다.
- 통상 안내문 발송 이후 약 1~2개월 내 지급이 진행되나, 신청 접수 시기나 계좌 동의 등록 여부 등에 따라 시기가 달라질 수 있습니다. 지급액은 안내문에 기재된 초과금액을 기준으로 산정됩니다.
환급 절차 및 지급시기
- 환급 방식은 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 두 가지가 존재합니다.
- 지급 시기 및 흐름
본인부담상한제 환급 FAQ
Q. 환급 신청 시 유의할 점은 무엇인가요?
반드시 안내문 수령 후 신청서를 작성해야 하며 계좌정보를 정확히 기입해야 합니다.
Q. 소멸시효는 몇 년인가요?
환급금 청구 시효는 3년입니다. 신청을 놓치지 않도록 주의가 필요합니다.
Q. 신청하지 않으면 자동 지급되나요?
안내문 수령 후 별도의 신청 절차를 거쳐야 지급이 이루어집니다.
Q. 가족이 대리 신청할 수 있나요?
지사 방문 시에만 가능하며, 위임 관련 서류를 반드시 준비해야 합니다.
Q. 신청 방법은 어떻게 되나요?
안내문을 받은 뒤 공단 홈페이지, 모바일 앱, 전화, 팩스, 우편, 방문 등 다양한 경로로 신청하면 됩니다.
계좌등록이 완료된 경우 별도 신청 없이 자동 지급되기도 합니다.
